健康保險與健康管理
1.健康保險：是以人的身體健康為目標的，是對疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險，同時健康保險還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護理而給予經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU。 2.商業(yè)健康保險：是在被保險人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式。 3.醫(yī)療保險是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。 4.醫(yī)療保險具有如下特點：
?醫(yī)療保險的保險金的給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù)，與 疾病診斷不直接相關(guān)。
?醫(yī)療保險產(chǎn)品具有不同的分類方法。按照保險金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險可分為費 用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。按照保障責任范疇，醫(yī)療保險可分為基本型 醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險。補充性醫(yī)療保險是指與社會基本醫(yī)療保險制度相互銜接的一系列商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，是構(gòu)建國家多層級醫(yī)療保障制度的重要組成部分，目的是對社會基本醫(yī)療保險費用補償不足部分進行有效的二次補償。
?醫(yī)療保險風險因素多，經(jīng)營管理復雜。保險公司為控制醫(yī)療保險的經(jīng)營成本，鼓勵醫(yī)療費用控制在合理的范圍內(nèi)，防治或降低被保險人的道德風險，通常在保險合同中規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款 5.健康保險的風險特點
風險是指某種損失發(fā)生的不確定性。健康風險是世間存在的若干風險中直接作用于 人的身體、影響人的健康的一種風險。通常，被保險人的健康風險可以歸為三類：
第一，一旦必須去醫(yī)院就醫(yī)，可能產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用而無力承受的風險。
第二，工作能力的喪失或降低，不能從事任何工作，或者必須改變工作，從而帶來收人 損失并可能導致健康狀況惡化的風險。
第三，生活不能自理，可能導致無法承受高額護理費用而使健康狀況惡化的風險。
健康保險的風險除了有風險理論上的一般特征:如風險存在的客觀性、風險存在的普 遍性、風險存在的社會性、某一風險發(fā)生的偶然性、大量風險發(fā)生的必然性、風險的可變性外，還具有以下特點。
1）不確定性：與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保 險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復雜的過程，增加了疾病風險發(fā)生的不確定性。
2）多發(fā)性：與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。
3）長期性：對于人壽保險和意外險來說，一次保險事故也許就意味著保險責任的結(jié)束。但對健康保險來說，只要在保險責任期內(nèi),發(fā)生一次保險事故對今后的風險發(fā)生率影響不大。健康因素的改變、體質(zhì)的下降反而有可能會帶來疾病發(fā)生率的增加，這種風險是 伴隨著人的終生存在的。 6.健康保險發(fā)展影響因素
1）健康保險信息的非對稱性：道德風險和逆向選擇始終是困擾健康保險的兩大難題，直接導致費率定價無法真實地反映承保的疾病風險水平。
(1)道德風險:指投保人因有保險保護而發(fā)生行為悖理，從而增加的責任風險，增加了保險損失和保險賠付發(fā)生的可能性。這種行為包括濫用醫(yī)療資源，其中有些行為可構(gòu)成詐騙。在健康保險中，道德風險不易控制，購買健康保險后，被保險人可能改變自己的生活方式，不注意控制疾病風險,健康素質(zhì)下降，另有濫用醫(yī)療資源，小病大養(yǎng)等問題，被保險人高度分散，有效監(jiān)督成本{昂，或者根本就不可能，只能加強健康教育和健康服務(wù) 來溫情提示
⑵逆向選擇:是當被保險人更清楚地認識到保險對他利弊大小而做出選擇時產(chǎn)生的一種行為。逆向選擇導致這樣一種不公平的產(chǎn)生，即高風險的患病者積極參與和低風 險的患病者急于退出的現(xiàn)象同時并存。最終保險公司所集中的主要是高風險者，低風險 者被排除在外。這也說明了為什么在理賠過程中會出現(xiàn)賠付差異很大的現(xiàn)象。由于健康 保險承保地域和保險產(chǎn)品客觀上存在顯著的費率差異性，高風險人群購買健康保險希望 盡可能地擴展保險范圍，而低風險人群因為對高費率望而卻步，放棄購買健康保險欲望, 造成健康保險公司集中了大量高風險人群，致使賠付率居{不下，費率不降反升，其結(jié)果直接將低風險人群從健康保險中排除，違背了保險大數(shù)法則的經(jīng)營規(guī)律。
2）健康保險需求的特殊性：健康保險需求取決于人們的風險偏好、消費習慣、健康 狀況、保險意識、收人水平、損失補償預期和支付能力等諸多因素。健康是對個人未來生 活質(zhì)量的投資，一方面，人們應(yīng)該增加健康意識和健康保險意識，增加健康投資;另一方 面，健康保險產(chǎn)品應(yīng)該能夠滿足不同醫(yī)療保險需求的人們。
3）疾病風險的高度相關(guān)性：就健康保險承保的醫(yī)療風險而言，由于承保人疾病風險 單位地域分布的發(fā)病概率的特點，疾病風險在傳染暴發(fā)期間常常表現(xiàn)為高度的時間與空 間的相關(guān)性。這種疾病風險損失的高度相關(guān)性，極易導致賠付率快速上升，造成健康保險 的巨災(zāi)損失風險。
總體來看，疾病風險的特殊性構(gòu)成了健康保險的特殊性，交易成本的高企、賠付率居 高不下、監(jiān)督成本高昂、疾病風險不可控性、道德風險和逆向選擇等，既限制了健康保險的 供給，也抑制了健康保險的需求。因此在國際上既能滿足社會經(jīng)濟目標和政府政策目標， 又能滿足公民不同醫(yī)療保險需求的經(jīng)營模式，完全市場化的健康保險發(fā)展模式和體制，到 目前為止還沒有一個國家能夠真正建立起來 7.健康管理在健康保險中的作用
健康保險是以經(jīng)營健康風險為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)，而健康管理具備健康服務(wù) 與風險管控的雙重功能，因此健康管理在健康保險領(lǐng)域中主要發(fā)揮延伸保險服務(wù)、控制醫(yī) 療風險、拓寬保險投資領(lǐng)域的重要作用。
1）延伸保險服務(wù)內(nèi)容：健康保險作為一種金融服務(wù)行業(yè)，除保險合同中約定的費用 保障服務(wù)內(nèi)容以外，還有其他特殊性:即其他保險行業(yè)通常為參保人員提供的投保、理賠、 保全等一般性服務(wù)，因健康險業(yè)務(wù)的特殊性，其服務(wù)內(nèi)涵已經(jīng)逐步延伸到與參保人員關(guān)系 密切、專業(yè)性很強的醫(yī)療、預防、保健等服務(wù)范疇，這對樹立企業(yè)服務(wù)形象、形成專業(yè)品牌 優(yōu)勢、創(chuàng)造差異化競爭優(yōu)勢等都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。
2）控制保險賠付風險：健康保險行業(yè)有效控制各個經(jīng)營環(huán)節(jié)的潛在風險是實現(xiàn)盈利的關(guān)鍵。由于健康風險的多發(fā)性與易變性，以及醫(yī)療服務(wù)提供相關(guān)的諸多不確定性，現(xiàn)有防控舉措僅僅局限在事前預防與事后補救，無法深入至參保人員的診療過程中，風險控制效果很不理想，已成為制約整個健康保險業(yè)發(fā)展的核心問題與瓶頸。在健康保險行 業(yè)中，健康管理的一個重要任務(wù)就是在延伸與擴^健康服務(wù)的同時,實施面向各個健康診 療環(huán)節(jié)的事中風險管控。
健康管理的風險管理功能不僅豐富了已有的事前與事后風險控制手段，提高其技術(shù) 含量與技術(shù)水平，還通過搭建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺提供醫(yī)療保健服務(wù)，有效介人參保人員 的診療活動過程，充分發(fā)揮監(jiān)測與管理作用。一是通過預防疾病發(fā)生、延緩疾病發(fā)展，降 低疾病的發(fā)生率，在一定程度上減少保險事故的發(fā)生率;二是通過提供健康指導與診療干 預，加強參保人員對健康常識與醫(yī)療機構(gòu)的了解，緩解醫(yī)患之間的信息不對稱，同時提高 醫(yī)療服務(wù)提供者診療的合理性，避免濫用診療技術(shù)與開大處方；三是通過開展優(yōu)質(zhì)的健康 咨詢與指導服務(wù)，解決參保人員的部分醫(yī)療保健需求，減少不必要的診療行為，同時有效 提高參保人員的生活質(zhì)量與滿意度，規(guī)避道德風險的產(chǎn)生。
3）拓寬保險投資領(lǐng)域：為實現(xiàn)公司業(yè)務(wù)多元化發(fā)展、提升保險公司的盈利能力、提高收入的穩(wěn)定性，很多國外保險公司將健康管理作為關(guān)注對象，進行資本投入，形成與健 康險主營業(yè)務(wù)的良性互動模式，為保險主業(yè)的發(fā)展形成了強有力的支撐。如德國慕再健 康保險公司，通過推行“關(guān)注健康產(chǎn)業(yè)”戰(zhàn)略，將保險保障、健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)整合在一個平臺下，形成三者互相促進的戰(zhàn)略關(guān)系，使保險公司增強了對健康資源的掌控能力，實現(xiàn)了控制醫(yī)療成本的目標；通過收購醫(yī)療服務(wù)、疾病管理、居家護理服務(wù)和老年公寓 等服務(wù)機構(gòu),搭|、整合統(tǒng)一的服務(wù)平臺，形成多元盈利渠道，增強了盈利能力。
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